แบบ ร.ย.ส. ๕ – คคด (กัญชา)/เดือน
รายงานการครอบครองยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชา เดือน
พ.ศ.
สำหรับผู้รับอนุญาตมีไว้ในครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชา
ชื่อผู้รับอนุญาต
ในอนุญาตมีไว้ในครอบครอง เลขที่
วัตถุประสงค์การขอรับใบอนุญาต คือ
สถานที่ชื่อ
ตั้งอยู่เลขที่
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
e-mail
| วัน เดือน ปี | ลักษณะของกัญชาที่ครอบครอง/ชื่อวิทยาศาสตร์/ปริมาณ | เลขที่รุ่น/ครั้งที่ผลิต | ได้มาจาก (ระบุชื่อหน่วยงานหรือบุคคล พร้อมหนังสือใบอนุญาตผลิต/นำเข้า/ฯลฯ) |
ปริมาณ (หน่วย…กิโลกรัม/กรัม) |
หมายเหตุ | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ยอดคงมา | รับ | จ่าย | คงเหลือ | |||||
| …/…/… | ……………………………………………………………………………… | …………………… | ……………………………………………………………………………… | … | … | … | … | ………………………… |
| …/…/… | ……………………………………………………………………………… | …………………… | ……………………………………………………………………………… | … | … | … | … | ………………………… |
| รวม | … | … | … | … | ||||
(ลายมือชื่อ)
(ผู้รับอนุญาต/ผู้ดำเนินกิจการ)
หมายเหตุ : (๑) “ระบุหน่วย เช่น กรัมถ้าเป็นน้ำระบุเป็น “มิลลิลิตร” หรือ กรณีเม็ดให้ระบุเป็น “เม็ด” หรือ “แคปซูล” ฯลฯ
(๒) ให้พิมพ์ข้อความที่ไม่ต้องการออก